CUESTIONARIO BÁSICO - ESPALDA

 
Nombre:     _______________     _______________       _______         Edad: ______

                           Apellido                                                                       Primer                                 Inicial                         

 

Fecha:           _______/_______200____ Estatura: ____ft____in          Peso:     _______lbs

 

Referido por el Doctor: ________________  Doctor Principal (si diferente)_____________

 

 

1.       ¿Cuándo empezó a tener problemas con su espalda?                             /            /            

                                                                                                            día / mes /  año

2.       Marque todo lo que aplica:

            []    Este es mi primer episodio de dolor de espalda.

[]    He tenido más de un episodio de dolor de espalda.  Y entre episodios no tengo mucho dolor.

[]    He tenido dolor continuo desde que empezó.  A veces es peor que otros pero siempre es constante.

[]    Tengo constante dolor severo desde que empezó primero.

 

3.       ¿Son sus síntomas relacionados a una lastimadura (incluyendo lastimaduras de esfuerzos repetitivos)?

            []    NO (SI NO, SIGA  A LA PREGUNTA #4)

[]    SÍ, conteste lo siquiente:

a.        La fecha de la lastimadura fue:  _______________(día, mes, año)

b.     La lastimadura fue (escoja una):

            ()  Lastimadura por levantar

      ()  Lastimadura de automóvil

      ()  Lastimadura por una caída

                              ()  Esfuerzo repetitivo

      ()  Otra

c.    La lastimadura fue (escoja una):

                              ()  Relacionada con el trabajo

      ()  No relacionada con el trabajo

d.       Favor de describir su lastimadura con el mayor detalle posible: ________________________

                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                     

               

4.   ¿Qué tipos de doctores ha visto para su dolor de espalda?

       (Por favor marque los que aplican)

 

            []  Doctor Principal (incluyendo a enfermero titulado)      []  Psiquiátra

            []  Cirujano Ortopédico                                                  []  Quiropráctico

            []  Neurocirujano                                                           []  Clínico para dolor

            []  Neurólogo                                                                []  Otro:                                                           

 

5.   ¿Cúal de las siguientes terapias ha tratado para su dolor de su espalda?

       (Por favor marque los que aplican)

 

            []    Pastillas para el dolor                                               []    Antidepresivos (ejemplo Elavil, Prozac, etc.)

                  (ejemplo: Tylenol con Codeina, Darvocet, etc.)          []    Terapia Física, Describa:  _______________

            []    Quiropráctica/Manipulación osea                              []    Inyecciones, Describa:                               

            []    Acupuntura                                                             []    Otras, Describa:                                        

            []    Relajantes musculares (ejemplo: Flexeril, etc.)          

            []    Anti-inflamatorios  (ejemplo: Motrin, Advil, Alleve, etc.)

 

 

 

 

 

 

 

6.   ¿Ha tenido cirujía para su espalda?

 

            []  NO

            []  SÍ, he tenido  _____ # de cirujías relacionadas com mi actual episodio.

(Complete lo siguiente relacionado con los tres mas recientes cirugías.)

 

Numero de Cirujía

Fecha

Tipo de Cirujía

(Favor de proveer detalles)

Cambio de condición despues de la cirujía

(Marque una)

 

#1 (Más reciente)

 

 

Igual    Mejor     Peor

por     _________ meses  .

#2

 

 

 

Igual    Mejor     Peor

por     _________ meses

#3

 

 

 

 Igual    Mejor     Peor

por     _________ meses

 

 

7.   ¿Ha tenido Ud. cualquiera de las siguientes pruebas para su espalda?  (Favor de marcar todas las que aplican.)

 

                                                        Fecha aproximada                       Resultados (Si conocidos)

            []    MRI Scan                                                                                                               

                  Estudio de Imágenes de Resonancia Magnética

            []    CT Scan                                                                                                                 

                  Estudio de Tomografia Computarizada

            []    Myelogram                                                                                                             

                  Rayos X de discos

            []    Discogram                                                                                                              

                  Discograma

            []    EMG Test                                                                                                               

                  (Prueba de Músculos)

            []    Other                                                                                                                      

                  Otra

 

8.   ¿Quién es el doctor principal que le esta tratando para la condición  actual de su espalda?                               

 

      ¿Cuál es su entendimiento de su plan de tratamiento actual?                                                                             

 

9.   ¿Ha tenido episodios de dolor en su cuello?

            []    NO  (SI NO, PASE A LA PREGUNTA 10)

            []    SÍ  ¿Cuántos? __________  (SI AFIRMATIVO, conteste las preguntas en la caja abajo)

 

A.     ¿Ha tenido cirujía en su cuello?

            ()  No, el tratamiento que recibió:  ______________________

            ()  Sí, Tipo de cirujía:  ______________________

B.     ¿Está teniendo problemas con su cuello ahora?

            ()  No

            ()  Sí

 

 

 

Preguntas 10 – 21 relate su  episodio actual de síntomas

 

10.   Favor de marcar areas de su color en el dibujo del cuerpo usando los siguientes símbolos.

 

O O O  Piquetes de

O O O  aguja

/ / / /    Dolor punzante

/ / / /

X X X   Caliente

X X X

= = =   Adormeci-

= = =   miento

A A A   Doliendo y 

A A A   Acalambrado

+ + +  Otras sensaciones

+ + +

¿

Qué le duele más, sus piernas o su espalda?                           

()    las piernas duelen mucho más                                             

()    las piernas duelen algo más                                                 Si tiene dolor en las piernas y espalda:

()    las piernas y la espalda duelen casi igual                              Mis piernas son             % de mi dolor

()    la espalda algo más                                                             Mi espalda es                % de mi dolor

()    la espalda mucho más                                                        

 

 

 

11.  Favor de colocar una marca en la linea en el punto que representa el grado del dolor HOY.

 

 

No            |------|------|------|------|------|------|------|------|------|------|  Peor dolor

Dolor                                                                                                                                     posible

 

 

12.  Favor de colocar una marca en la linea en el punto que representa el grado de dolor EN LA SEMANA PASADA.

 

No            |------|------|------|------|------|------|------|------|------|------|  Peor dolor

Dolor                                                                                                                                     posible

                 

 

13.  Sus síntomas:  (Favor de escojer una)

            []    siempre allí

            []    a veces no presentes

14.  Están sus síntomas:  (Favor de escojer una):

            [] an mejorado

            [] sin ningun cambio

            [] an empeorado

 

15   Anote el efecto de las siguientes actividades en sus síntomas.  Marque una caja en cada linea:

 

 

 

 

Actividad

 

 

Mejor

 

Peor

 

No cambia

 

 

Agacharse

 

 

 

 

 

Sentarse

 

 

 

 

 

 

Pararse

 

 

 

 

 

Caminar

 

 

 

 

 

Recostar

 

 

 

 

 

Toser o esforzar

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16.  Medicina para el dolor en la última semana:  (Favor de circular una)

 

Ninguna

No narcótica ocasional

Diario no narcótica

Narcótica ocasional

Narcótica diaria

1

2

3

4

5

 

 

17.  Durante la semana pasada, ¿cuánto dolor interfirió con su trabajo normal, (incluyendo trabajo afuera y quehaceres domésticos?  (Favor de circular una)

 

Nada

Un poquito

Moderadamente

Bastante

Extremadamente

1

2

3

4

5

 

 

18.  ¿Si tuviera que pasar el resto de su vida en su presente condición de dolor, cómo se sentiría por ello?

      (Favor de circular una)

 

Muy satisfecha

Algo satisfecha

Neutral

Algo desatisfecha

Muy desatisfecha

1

2

3

4

5

 

 

19.  Durante las pasadas 4 semanas, ¿como cuántos dias tuvo que disminuir las actividades que normalmente hace por mas de medio dia debido a su dolor?  (Favor de circular una)

 

0-5 (dias)

6-11 (dias)

12-17 (dias)

18-23 (dias)

24-28 (dias)

1

2

3

4

5

 

 

20.   Durante las últimas cuatro semanas, ¿cuántos dias no fue al trabajo o escuela debido a dolor?

      (Favor de circular una)

     

0-5 (dias)

6-11 dias)

12-17 (dias)

18-23 dias)

24-28 (dias)

1

2

3

4

5

 

 

21.  Durante la semana pasada, ¿qué tan molestos han sido los síntomas siguientes?  (Favor de circular una)

 

 

No me molestó

Poco molesto

Moderadamente molesto

Muy molesto

Extremadamente

molesto

Dolor de espalda

1

2

3

4

5

Dolor de pierna (siática)

1

2

3

4

5

 

 

Para la Oficina solamente:______

 

 

Preguntas 22 – 26 relate su salud general

 

22.  Tiene historia de lo siguiente:

 

            []    Enfermedad vascular (incluyendo endurecimiento de las arterias o artero sclerosis, angina, o una  

                  historia de infarto o algún problema con su corazón ).

            []    Cáncer

            []    Infección

            []    Artritis reumática

            []    Pérdida de peso inexplicable

            []    Fiebre o escalofríos

            []    Coyunturas hinchadas

            []    Enfermedad en la piel

            []    Irritación en el ojo

 

23.  ¿Ha sido diagnosticado con alguna de las siguientes condiciones?  (Favor de marcar todas las que aplican.)

 

            []    Alta presión

            []    Enfermedad neurológica (incluyendo ataque de parálisis, epilepsia, u otros ataques)

            []    Enfermedad crónica de los pulmones (incluyendo asma, bronquitis o enfisemia)

            []    Enfermedad del hígado

            []    Enfermedad de los riñones

            []    Diabetis  

            []    Tiroide

            []    Úlcera o hemorrágea gastrointestinal

            []    Problemas anestéticos anteriores

            []    Migrañas

            []    Otra:                                                                      

 

24.  Favor de alistar todas las medicinas prescritas o sin receta  que actualmente está  tomando:

                                                                                                                                                        

 

                                                                                                                                                        

 

                                                                                                                                                        

 

                                                                                                                                                        

 

25.  Favor de alistar cualquier alergia que tiene a medicinas, incluyendo alergias a antibióticos, anestesia local, Rayos  X Contraste por Color o materias latex:

                                                                                                                                                                       

 

26.   Favor de alistar cualquier cirujía que ha tenido que no esta relacionada con sus síntomas actuales:

                                                                                                                                                                       

 

27.  ¿Ha tenido cualquiera de lo siguiente desde que sus síntomas empezaron?

 

            []    episodios de tristeza o depresión                                           []  fiebre o escalofríos

            []    ansiedad                                                                             []  pérdida de peso inexplicable

            []    ratos de lloro                                                                       []  coyunturas hinchadas

            []    dificultad en dormir                                                              []  enfermedad en la piel

[]    irritación en el ojo

 

 

 

 

Preguntas 28 –43 Describa su condición de empleo y su situación cotidiana

 

28.  Si alguna designación le describe, favor de marcar y seguir a la pregunta 29.

(Favor de marcar una)

            ()    Ama de casa de tiempo cabal

            ()    Estudiante de tiempo cabal

            ()    Retirado (No por sus salud)

            ()    Desabilitado permanentemente por problemas de salud que no estan relacionadas con mis síntomas

            ()    Ninguna de las mancionadas, VAYA A PREGUNTA 28.

           

29.  ¿Cuál es su ocupación principal?  Si no esta trabajando ahora, indique su ocupación principal cuando estaba trabajando.  (Favor de ser tan específico como le sea posible)

 

Ocupación:________________________________________________________

 

Nombre de Compañía que lo emplea:___________________________________________________

 

30.  Está trabajando en el presente?

[]  SI (escoja una después que mejor describa su situación de trabajo)

                  ()    Tengo el mismo trabajo desde que empecé con mis síntomas

                  ()    Tengo el mismo trabajo pero fue modificado a horas reducidas por causa de mis síntomas

                  ()    He cambiado de trabajo por mis síntomas

                  ()    He cambiado de trabajo por otras razones no relacionadas con mis síntomas

[]  NO (Favor de contestar lo siguiente)

                  a.   No he trabajado por       _________ año (s)________mes(es)  _________ semana(s).

                  b.   Marque cuál de lo siguiente describe su condición presente de empleo (Favor de marcar una)

                              ()    No puedo trabajar por mis síntomas

                              ()    Puedo trabajar pero no estoy empleado

b.       Cuál describe mejor sus planes para empleo futuro?

(Favor de marcar una)

                                    ()  Mi intención es regresar a mi mismo empleo