CUESTIONARIO BÁSICO - CUELLO

Nombre: _______________ _______________ _______ Edad: ______

Apellido Primer Inicial

Fecha: _______/_______200____ Estatura: ____ft____in Peso: _______lbs

Referido por el Doctor: ________________ Doctor Principal (si diferente)_____________

1. ¿Cuándo empezó a tener problemas con su cuello? / /

día / mes / año

2. Marque todo lo que aplica:

[] Este es mi primer episodio de dolor de cuello.

[] He tenido más de un episodio de dolor de cuello. Y entre episodios no tengo mucho dolor.

[] He tenido dolor continuo desde que empezó. A veces es peor que otros pero siempre es constante.

[] Tengo constante dolor severo desde que empezó primero.

3. ¿Son sus síntomas relacionados a una lastimadura (incluyendo lastimaduras de esfuerzos repetitivos)?

[] NO (SI NO, SIGA A LA PREGUNTA #4)

[] SÍ, conteste lo siquiente:

a. La fecha de la lastimadura fue: _______________(día, mes, año)

b. La lastimadura fue (escoja una):

() Lastimadura por levantar

() Lastimadura de automóvil

() Lastimadura por una caída

() Esfuerzo repetitivo

() Otra

c. La lastimadura fue (escoja una):

() Relacionada con el trabajo

() No relacionada con el trabajo

d. Favor de describir su lastimadura con el mayor detalle posible: ________________________

4. ¿Qué tipos de doctores ha visto para su dolor de espalda?

(Por favor marque los que aplican)

[] Doctor Principal (incluyendo a enfermero titulado) [] Psiquiátra

[] Cirujano Ortopédico [] Quiropráctico

[] Neurocirujano [] Clínico para dolor

[] Neurólogo [] Otro:

5. ¿Cúal de las siguientes terapias ha tratado para su dolor de su espalda?

(Por favor marque los que aplican)

[] Pastillas para el dolor [] Antidepresivos (ejemplo Elavil, Prozac, etc.)

(ejemplo: Tylenol con Codeina, Darvocet, etc.) [] Terapia Física, Describa: _______________

[] Quiropráctica/Manipulación osea [] Inyecciones, Describa:

[] Acupuntura [] Otras, Describa:

[] Relajantes musculares (ejemplo: Flexeril, etc.)

[] Anti-inflamatorios (ejemplo: Motrin, Advil, Alleve, etc.)

6. ¿Ha tenido cirujía para su cuello?

[] NO

[] SÍ, he tenido _____ # de cirujías relacionadas com mi actual episodio.

(Complete lo siguiente relacionado con los tres mas recientes cirugías.)

Numero de Cirujía	Fecha	Tipo de Cirujía (Favor de proveer detalles)	Cambio de condición despues de la cirujía (Marque una)
#1 (Más reciente)			Igual Mejor Peor por _________ meses .
#2			Igual Mejor Peor por _________ meses
#3			Igual Mejor Peor por _________ meses

7. ¿Ha tenido Ud. cualquiera de las siguientes pruebas para su espalda? (Favor de marcar todas las que aplican.)

Fecha aproximada Resultados (Si conocidos)

[] MRI Scan

Estudio de Imágenes de Resonancia Magnética

[] CT Scan

Estudio de Tomografia Computarizada

[] Myelogram

Rayos X de discos

[] Discogram

Discograma

[] EMG Test

(Prueba de Músculos)

[] Other

Otra

8. ¿Quién es el doctor principal que le esta tratando para la condición actual de su espalda?

¿Cuál es su entendimiento de su plan de tratamiento actual?

9. ¿Ha tenido episodios de dolor en su espalda?

[] NO (SI NO, PASE A LA PREGUNTA 10)

[] SÍ ¿Cuántos? __________ (SI AFIRMATIVO, conteste las preguntas en la caja abajo)

A. ¿Ha tenido cirujía en su espalda?

() No, el tratamiento que recibió: ______________________

() Sí, Tipo de cirujía: ______________________

B. ¿Está teniendo problemas con su espalda ahora?

() No

() Sí

Preguntas 10 – 21 relate su episodio actual de síntomas

10. Favor de marcar areas de su color en el dibujo del cuerpo usando los siguientes símbolos.

O O O Piquetes de O O O aguja	/ / / / / Dolor punzante / / / / /	X X X Caliente X X X
= = = Adormeci- = = = miento	A A A Doliendo y A A A Acalambrado	+ + + Otras sensaciones + + +

¿

Qué le duele más, su brazo o su cuello?

() el brazo me duele mucho más

() el brazo me duele algo más Si tiene dolor en el brazo y el cuello:

() el brazo y el cuello me duelen casi igual Mi brazo es % de mi dolor

() el cuello me duele algo más Mi cuello es % de mi dolor

() el cuello me duele mucho más

11. Favor de colocar una marca en la linea en el punto que representa el grado del dolor HOY.

No |------|------|------|------|------|------|------|------|------|------| Peor dolor

Dolor posible

12. Favor de colocar una marca en la linea en el punto que representa el grado de dolor EN LA SEMANA PASADA.

No |------|------|------|------|------|------|------|------|------|------| Peor dolor

Dolor posible

13. Están sus síntomas: (Favor de escojer una)

[] siempre allí

[] a veces no presentes

14. Sus síntomas: (Favor de escojer una):

[] an mejorado

[] sin ningun cambio

[] an empeorado

15. Anote el efecto de las siguientes actividades en sus síntomas. Marque una caja en cada linea:

Actividad	Mejor	Peor	No cambia
Manejar auto
Sentarse frente a escritorio
Leer
Caminar
Recostar
Toser o esforzar

16. Medicina para el dolor en la última semana: (Favor de circular una)

Ninguna	No narcótica ocasional	Diario no narcótica	Narcótica ocasional	Narcótica diaria
1	2	3	4	5

17. Durante la semana pasada, ¿cuánto dolor interfirió con su trabajo normal, (incluyendo trabajo afuera y quehaceres domésticos? (Favor de circular una)

Nada	Un poquito	Moderadamente	Bastante	Extremadamente
1	2	3	4	5

18. ¿Si tuviera que pasar el resto de su vida en su presente condición de dolor, cómo se sentiría por ello?

(Favor de circular una)

Muy satisfecha	Algo satisfecha	Neutral	Algo desatisfecha	Muy desatisfecha
1	2	3	4	5

19. Durante las pasadas 4 semanas, ¿como cuántos dias tuvo que disminuir las actividades que normalmente hace por mas de medio dia debido a su dolor? (Favor de circular una)

0-5 (dias)	6-11 (dias)	12-17 (dias)	18-23 (dias)	24-28 (dias)
1	2	3	4	5

20. Durante las últimas cuatro semanas, ¿cuántos dias no fue al trabajo o escuela debido a dolor? (Favor de circular una)

0-5 (dias)	6-11 dias)	12-17 (dias)	18-23 dias)	24-28 (dias)
1	2	3	4	5

21. Durante la semana pasada, ¿qué tan molestos han sido los síntomas siguientes? (Favor de circular una)

	No me molestó	Poco molesto	Moderadamente molesto	Muy molesto	Extremadamente molesto
Dolor de espalda	1	2	3	4	5
Dolor de pierna (siática)	1	2	3	4	5

Para la Oficina solamente:______

Preguntas 22 – 26 relate su salud general

22. Tiene historia de lo siguiente:

[] Enfermedad vascular (incluyendo endurecimiento de las arterias o artero sclerosis, angina, o una

historia de infarto o algún problema con su corazón ).

[] Cáncer

[] Infección

[] Artritis reumática

[] Pérdida de peso inexplicable

[] Fiebre o escalofríos

[] Coyunturas hinchadas

[] Enfermedad en la piel

[] Irritación en el ojo

23. ¿Ha sido diagnosticado con alguna de las siguientes condiciones? (Favor de marcar todas las que aplican.)

[] Alta presión

[] Enfermedad neurológica (incluyendo ataque de parálisis, epilepsia, u otros ataques)

[] Enfermedad crónica de los pulmones (incluyendo asma, bronquitis o enfisemia)

[] Enfermedad del hígado

[] Enfermedad de los riñones

[] Diabetis

[] Tiroide

[] Úlcera o hemorrágea gastrointestinal

[] Problemas anestéticos anteriores

[] Migrañas

[] Otra:

24. Favor de alistar todas las medicinas prescritas o sin receta que actualmente está tomando:

25. Favor de alistar cualquier alergia que tiene a medicinas, incluyendo alergias a antibióticos, anestesia local, Rayos X Contraste por Color o materias latex:

26. Favor de alistar cualquier cirujía que ha tenido que no esta relacionada con sus síntomas actuales:

27. ¿Ha tenido cualquiera de lo siguiente desde que sus síntomas empezaron?

[] episodios de tristeza o depresión [] fiebre o escalofríos

[] ansiedad [] pérdida de peso inexplicable

[] ratos de lloro [] coyunturas hinchadas

[] dificultad en dormir [] enfermedad en la piel

[] irritación en el ojo

Preguntas 28 –43 Describa su condición de empleo y su situación cotidiana

28. Si alguna designación le describe, favor de marcar y seguir a la pregunta 29.

(Favor de marcar una)

() Ama de casa de tiempo cabal

() Estudiante de tiempo cabal

() Retirado (No por sus salud)

() Desabilitado permanentemente por problemas de salud que no estan relacionadas con mis síntomas

() Ninguna de las mancionadas, VAYA A PREGUNTA 28.

29. ¿Cuál es su ocupación principal? Si no esta trabajando ahora, indique su ocupación principal cuando estaba trabajando. (Favor de ser tan específico como le sea posible)

Ocupación:________________________________________________________

Nombre de Compañía que lo emplea:___________________________________________________

30. Está trabajando en el presente?

[] SI (escoja una después que mejor describa su situación de trabajo)

() Tengo el mismo trabajo desde que empecé con mis síntomas

() Tengo el mismo trabajo pero fue modificado a horas reducidas por causa de mis síntomas

() He cambiado de trabajo por mis síntomas

() He cambiado de trabajo por otras razones no relacionadas con mis síntomas

[] NO (Favor de contestar lo siguiente)

a. No he trabajado por _________ año (s)________mes(es) _________ semana(s).

b. Marque cuál de lo siguiente describe su condición presente de empleo (Favor de marcar una)

() No puedo trabajar por mis síntomas

() Puedo trabajar pero no estoy empleado

b. Cuál describe mejor sus planes para empleo futuro?

(Favor de marcar una)

() Mi intención es regresar a mi mismo empleo

() Planeo regresar a mi ocupación pero con trabajo limitado

() Planeo encontrar una ocupación diferente

() No tengo intención de regresar a trabajar

31. ¿Ha tenido que perder trabajo debido a su dolor de cuello?

[] NO (sigue a la pregunta en # 32 )

[] YES.

A. ¿Cuánto trabajo perdió debido a el resultado de su peor episodio?

B. ¿Regresó a funcionamiento completo antes de su episodio actual? [] Sí [] No

32. ¿Ha tenido que perder trabajo debido a dolor de espalda en el pasado?

[] NO (siga a la pregunta en # 33 )

[] YES (conteste lo siguiente)