CUESTIONARIO DESPUES DE SU TRATAMIENTO – CUELLO

Nombre:___________________________________________________ Edad:_____

Apellido Nombre de Pila Inicial

Fecha: ______/______/200___ Estatura: _____pies ____pulgadas Peso: ______libras

Fecha de tratamiento :______/______/200__ Doctor que lo recomendó: _________________________

1. Desde mi última visita, tengo los siguientes síntomas (favor de marcar uno):

() Igual

() Mejores, describa: ____________________________________________________________

() Peores, describa: ____________________________________________________________

2. ¿Cuál de las siguientes terapias ha tratado usted desde su última cita?

(Favor de marcar todas las que apliquen

q Pastillas para el dolor (Tylenol con Codeína, Darvocet, etc)

q Manipulaciones Osteopáticas o Quiroprácticas

q Acupuntura

q Relajantes para los Músculos (Flexeril, etc.)

q Anti-inflamatorios (Motrin, Advil, Aleve, etc.)

q Anti-depresivos (Elavil, Prozac, etc.)

q Terapia Física, Describa: _____________

q Inyecciones, Describa: _______________

q Otras, Describa: ____________________

Fecha	Tipo de Cirugía (Favor de dar detalles.)	Cambios en su condición después de la Cirugía (marque uno)
		Igual Mejor Peor Por meses

3. ¿Ha tenido usted cirugía desde su última visita?

q No

q Sí, complete la tabla siguiente:

4. ¿Se le ha sometido a usted a alguna de estas pruebas desde su última visita?

Fecha Aproximada Resultados (Si los sabe)

q Exámen de MRI _______________ ____________________________

q Exámen de CT _______________ ____________________________

q Myelograma _______________ ____________________________

q Discograma _______________ ____________________________

q Prueba de EMG _______________ ____________________________

q Otra _______________ ____________________________

5. ¿Quién es su doctor principal que lo está tratando por su condición de la espina dorsal? ___________________

¿Qué tanto comprende usted de su plan de tratamiento presente?

6. Favor de colocar una marca en la línea en el punto que representa su nivel del dolor de HOY.

No tengo dolor |-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----| El Peor Dolor

7. Favor de marcar en la línea en el punto que representa su nivel del dolor DE LA SEMANA PASADA.

No tengo dolor |-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----| El Peor Dolor

8. ¿Está usted trabajando ahora?

q SÍ (seleccione la respuesta SOLA que describe su situación de trabajo actual)

() Tengo el mismo trabajo que tenía desde que comencé a tener síntomas

() Tengo el mismo trabajo pero, fué modificado o las horas fueron reducidas por causa de

mis síntomas

() Cambié de trabajo por causa de mis síntomas

() Cambié de trabajo pero, fué por razones ajenas a mis síntomas

q NO (favor de contestar las siguientes líneas)

a. No he trabajado por _________año(s) __________mes(es) __________semana(s)

Las preguntas del # 9-12 le aplican solamente que usted haya sido tratado con una inyección. Si solamente ha venido para una consulta, y no ha recibido ningún tratamiento, favor de ir a la pregunta #13.

9. ¿Tuvo usted una recaída después de la cirugía?

q SÍ ¿Cuánto tiempo le duró? ____________ ¿Qué tan severa fué? Escala de 0-10 ________

q NO

10. Favor de marcar la oración que le aplica a su actitud hacia el tratamiento médico que recibió.

q El tratamiento fué tal y como yo lo esperaba

q No mejoré tanto como yo quería pero, yo me sometería otra vez al mismo tratamiento para obtener los mismos resultados.

q El tratamiento me ayudó algo pero, no me someteria otra vez al mismo tratamiento para obtener los mismos resultados.

q Estoy igual o peor que como estaba yo antes del tratamiento

11. ¿Cómo calificaría usted el dolor por el cual usted decidió someterse a este tratamiento? (favor demarcar solo uno)

q Mucho mejor

q Mejor

q Igual

q Peor

q Mucho Peor

12. ¿Cuál selección mejor describe su nivel de actividad actual en general comparado a dicho nivel antes del tratamiento? (favor demarcar solo uno)

q Mucho mejor

q Mejor

q Igual

q Peor

q Mucho Peor

13. Favor de marcar areas de su color en el dibujo del cuerpo usando los siguientes símbolos.

O O O Piquetes de O O O aguja	/ / / / Dolor punzante / / / /	X X X Caliente X X X
= = = Adormeci- = = = miento	A A A Doliendo y A A A Acalambrado	+ + + Otras sensaciones + + +

¿Qué le duele más, su brazo o su cuello?

() el brazo me duele mucho más

() el brazo me duele algo más

() el brazo y el cuello me duelen casi igual

() el cuello me duele algo más

() el cuello me duele mucho más

14. Medicina para el dolor en la última semana (favor de marcar una sola)

Ninguna	No narcótica a veces	No narcótica diaria	Narcótica a veces	Narcótica diaria
1	2	3	4	5

15. Durante la semana pasada, ¿cuánto interfirió el dolor con su trabajo normal (incluyendo a su trabajo fuera

dentro de la casa)? (favor de marcar solo una)

Para nada	Un poco	Moderadamente	Bastante	Extremadamente
1	2	3	4	5

16. Si usted tuviera que pasarse el resto de su vida en su condición presente de dolor, ¿qué sentiría usted alrespecto?

(favor de marcar solo una)

Muy satisfecho	Algo satisfecho	Neutral	Algo disatisfecho	Muy disatisfecho
1	2	3	4	5

17. Durante las 4 semanas pasadas,¿como cuántos días dejó de hacer usted el tipo de cosas que hace normalmente, de menos por medio día, a causa de su dolor? (favor de marcar solo una)

0-5 días	6-11 días	12-17 días	18-23 días	24-28 días
1	2	3	4	5

18. Durante las 4 semanas pasadas, ¿cuántos días le impidió su dolor el ir a trabajar o a la escuela? (favor de marcar solo una)

0-5 días	6-11 días	12-17 días	18-23 días	24-28 días
1	2	3	4	5

19. Durante la semana pasada, ¿qué tan molestos le han sido los siguientes síntomas? (favor de marcar solo una)

	No muy molesto	Ligeramente molesto	Moderadamente molesto	Muy molesto	Extremadamente molesto
Dolor de cuello	1	2	3	4	5
Dolor de brazo	1	2	3	4	5

Para uso de la oficina solamente: ________