FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE

Compensacion De Trabajadores ____ Accidente De Auto ____ Lastimadura Personal ____

Apellido: _______________________________________ Primer: _______________________ Inicial: ____

Dirección: ______________________________________ Ciudad: ____________ Estado: ____ Zip: ______

Teléfono de la Casa: (______) ______--_____________ Teléfono del Trabajo: (____) _____--_________

Numero Celular : (______) ______--_________________ Correo Electronicó: ______________________

Seguro Social: __________________________________ Fecha de Nacimiento: ______________________

Licencia de Manejar#: ____________________________ Sexo: M F

Estado Cevil: S C V D O Nombre del Cónyuge: ______________________

Compañia que lo Emplea: _________________________ Occupación ______________________________

Dirección de la Compañia: __________________________________________________________________

Notificar a esta persona en caso de emergencia: _______________________________________________

INFORMACION DE SEGURO

Seguro Primario: ________________________________ Subscriptor: ______________________________

Seguro Social: __________________________________ Relación: ________________________________

Dirección del Seguro: ____________________________ ID#: _____________________________________

Ciudad: ______________ Estado: _____ Zip: _________ Grupo#: _________________________________

Telefono#: (_______) _______--____________________ Extencion: _______________________________

Seguro Secondario: ______________________________ Subscriptor: ______________________________

Seguro Social: __________________________________ Relación: ________________________________

Dirección del Seguro: ____________________________ ID#: _____________________________________

Ciudad: ______________ Estado: _____ Zip: _________ Grupo#: _________________________________

Telefono#: (_______) _______--____________________ Extencion: _______________________________

INFORMACIÓN DE COMPENSACION DE TRABAJO

Portador Industrial: _______________________________ Representante de Caso: ___________________

Dirección del Reclamador: _________________________ Telefono#: _______________________________

Ciudad: ______________ Estado: _____ Zip: _________ Fax#: ___________________________________

Numero de Reclamador: __________________________ Fecha de Lesión: ________________________

Información de su Abogado: _______________________ Telefono#: _______________________________

Número de su Archivo/Otra Información: _____________ Fax#: ___________________________________

Beneficios de Contrato Financiero y Acuerdo Financiero

Por la presente doy autorización permanente para que el pago de los beneficios del Seguro se hagan directamente SPINAL DIAGNOSTICS AND TREATMENT CENTER y a RICHARD DERBY, MD, APC por sus servicios rendidos. Entiendo que soy responsible por todos los cargos estén o no cubiertos por el Seguro. En caso de falta de pago estoy. Dispuesto a pagar los gastos de recolección y honorarios razonables de un abogado. Por la presente autorizo a estos médicos para que den toda la información necesaria para recibir los pagos de beneficio. Además doy concentimiento para que una fotocopia de este acuerdo sea tan válida como el original. Adicionalmente autorizo la entrega de mi historial médico para que otros colegas médicos la repasen para asegurar que la calidad de los servicios provistos son los mejores disponibles para mí.

Firma del Responsible: ___________________________________________ Fecha: __________________